斷裂,是反思的開始:一個樂於當產婆的婦產科醫師
從住院醫師訓練,到成為母親,再到幫人接生的產科醫師,漸漸體會到產科教科書中的「自然生產」一點兒也不自然,充滿父權體制對產婦的「控制」。2006年,美國婦產科醫學會在生產指引中建議限制使用會陰切開術(restricted use of episiotomy),John Repke醫師說:「我們必需小心,不要誤入讓醫學中的任何一件事變成『常規』的陷阱[5]。」於2016年美國婦產科醫學會再度強調,有許多方法避免陰道生產嚴重裂傷,而非常規會陰切開的臨床指引。2006年至2012年,美國會陰切開的執行率從33%降至12%[6]。威廉產科學教科書也開始建議限制使用會陰切開術。當然,改變的不只這些,還包括生產的姿勢、常規靜脈注射等等,教科書上的臨床技術建議都有改變[7]。2009年,世界衛生組織與聯合國兒童基金(英文全名World Health Organization/the United Nations International Children's Emergency Fund, 簡稱WHO/UNICEF)提出的母嬰親善醫院倡議(Baby Friendly Hospital Initiatitve,簡稱BFHI英文全名)再版[8],強調生產方式影響日後母乳哺餵順利與否,所以在原本的十大措施之外提出第十一項母親友善(mother-friendly)生產措施,當中強調生產時能由母親選擇的人陪伴、生產時母親可以自由活動並可選擇自己喜歡的姿勢、生產時母親可以自由喝水和進食、避免不必要(常規)的醫療介入,提供非藥物的減痛方法等等。2015年從研究所畢業,思考模式改變之後,決定以「順勢生產」的實作,作為中年婦女二度就業的「逆襲」。2015年10月,協助好友小晨在家生產,是我實作的起點。
小晨落紅那天下午,我在台科大有個演講,結束演講回家準備兒子們的晚餐之後,我拎了幾罐啤酒進小晨家,在我到的十分鐘前小晨進了浴缸。拎著啤酒到浴室,開玩笑地問小晨要不要來一杯,聊沒幾句,小晨就進入產程最後階段說不出話來,寶寶作勢要出來了。探了探浴缸的水,覺得太熱了,問小晨有沒有要出來。小晨說她不想離開浴缸,那就要開始做水中分娩的準備了。因為過熱的水會消耗體力,確定小晨沒有要離開浴缸後,我開始將水溫調到接近體溫的溫度。隨著產程的進展,水中的血塊增加,還有一些排泄物。我想要保持水的清澈,一方面觀察寶寶的進展,一方面也預防寶寶出生後吸入。但是水這麼一進一出的,擔心擾動到小晨的平靜,在確定她不會被擾動後,我與助產老師美玲協助她度過陣痛的同時,也盡量維持水的清澈。這樣的時間,對在場的每個人來說,都是漫長卻又珍貴!大家同心等待寶寶的出生,當寶寶頭髮出現在水中飄動時,我指給先生阿火看,在小晨一直擔心自己失態叫太大聲的同時,阿火直說:「比我想像的好太多了!」
後來,小晨是在浴缸裡趴在邊緣生出寶寶的。當寶寶的頭順利娩出後,為了避免接觸到空氣開始呼吸,我低聲要小晨維持蹲姿不要站起來。再兩次收縮,寶寶就完全娩出了。攤開阿火之前準備好的大浴巾,助產老師美玲抱住寶寶交給她,初步擦乾後交到小晨懷裡。寶寶開始放聲大哭,活力滿滿,不用像在醫院那樣用吸球抽吸,也不用倒吊打屁股。我跟美玲老師還有阿火,扶起抱著寶寶的小晨,到床上去休息。「下一次,子宮再有強烈的收縮,就是胎盤要出來的時候喔!有這樣的感覺再跟我說。」一邊打理著小晨跟寶寶,一邊這麼跟小晨說。一段時間後,讓阿火幫寶寶斷臍。「好像在剪綵喔!」一旁攝影的鈺婷這麼說,整個房間充滿歡樂的氣氛。阿火斷了寶寶的臍帶後,就去開香檳,大夥兒一人一杯喝了起來。順產,本該如此歡樂。
小晨一直把寶寶抱在懷裡,擁抱孩子的催產素,讓子宮一直堅硬的收縮著,也讓人覺得在醫院產後,常規打一針子宮收縮劑的多餘。歡樂的氣氛中,沒人注意到胎盤其實早已娩出,連小晨自己都沒覺察,拿彎盆接的時候,預期還會有一陣血流出,卻是乾乾淨淨。在醫院產後立即拉下的胎盤,通常會伴隨至少200C.C.的血。胎盤娩出後,美玲老師提醒我檢查一下裂傷的情況。陰道是H型的,在不剪會陰的情況下,自然的裂傷,應該會順著H的兩隻腳裂,也就是會避開肛門。小晨的裂傷就是順著左側這支裂,1/4環形黏膜下第一層,腳不張開不去撐就會合回去的,要不要縫呢?內心掙扎著,也跟小晨與阿火討論,最後決定不縫,讓傷口自己癒合。對一個外科系的醫師來說,看到傷口不縫,根本就像把自己的手縫起來,但我忍住了。
首次的居家陪產經驗,讓我體認到「不做」比「做」有更大的擔當,「陪伴」比「監視」有更大的力量,「順勢」比「介入」有更大的耐心,「人性」比「科技」有更大的信任。大家常誤以為現在談「助產復興」,是一種不進步的想法。我想起很喜歡的日劇《仁醫》中,「回到那個年代去」,是南方仁開腦取出腫瘤的術後病人,抱著標本罐逃離醫院被南方仁逮到,跌入江戶時代前,對他說的話。江戶時代是怎樣的年代?在當代醫學訓練下,有一身外科好功夫的南方仁,回到江戶時代,施展得開來嗎?現代醫師如果離開醫院,跟一般平民百姓沒有太大的差別。這是受西式醫學教育的我,第二胎計畫在家生產失敗後的自覺與反省。如果一個產科醫師,離開醫院就無法接生,那麼西式產科學的訓練,是否就得跟醫院綁在一起?而這樣訓練出來的醫師,真正了解「自然生產」的「自然」嗎?南方仁在第一集中就有這樣的感慨:
未來,你也許不敢相信,我現在正在江戶時代。在這個做手術被認為是殺人的世界,沒有好的工具、沒有藥,我在這裡盡情地做手術—很簡單的手術,雖然沒有失敗,但這樣的手術卻讓我一籌莫展。
原來一直以來,手術的成功並不是因為我醫術高超,而是別人給我的,藥物、技術、設備、知識,沒有了這些,我只是個庸醫,一個連減少疼痛縫針都不知道的庸醫。十四年的醫生生涯,我沒有意識到這些,沒有意識到自己如此無力,還以為是謙虛,像我這樣的庸醫,還想要選擇有把握的手術來做,想想都覺得荒唐……。
助產師與婦產科醫師的關係,近年來總是因為性別的關係,而落入意氣之爭,處於競爭的狀態。如本文開頭提到的,一開始兩者可是合作關係呢!「生產」這樣獨特的女性身體經驗,更須要由女人的位置來發聲、來提問,去質疑男性建立起的西式產科學,並非客觀中立。
Hrdy的《母性:解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛》(Mother Nature: A History of Mothers, Infants and Natural Selection),結合人類學、靈長類研究、演化生理學、昆蟲學、歷史學等龐大的科學研究成果,修正大家「母性天生」的想法。「我們女人並不是用甚麼人的肋骨作成的,而是多種不同演化遺留下來的綜合體,是10億年以上演化過程中留下來的成分組合,我曾靠腦內啡熬過分娩陣痛,就連這種物質也是人類與蚯蚓共有的分子形成的[9]。」我觀察到常常滿月大潮的夜晚,自然生產的產婦幾乎都是以破水為產兆來的。母親身體這個小宇宙裡的羊水,就跟潮汐一樣,與大自然連結著。當代醫學與科技,很多時候是干擾甚至是切斷這樣的連結的。如同Haraway在《猿猴‧賽博格和女人》一書所說的,「如何跨越那些分離我們的科學讓女人緊緊相繫?」,Haraway討論我們該如何設法在生產與再生產我們的生活時,不致全面仰賴控制與敵意的理論範疇和具體做法,提到生物社會的理論(biosocial theories)之所以把焦點放在生產,乃是基於一個根本的前提:以最表面的意思來說,人類是自己創造自己的,而工具中介了人與自然之間的交換。越演越烈的科技支配,讓我們對自然建立起一種異化的關係。如果我們可以去關注勞動過程本身,並重新建構我們對自然、起源與過去的感受,我們可以從工具返回到身體,在生產與再生產的生物社會條件中去認識身體。「我們的身體,我們自己」。女性主義學者重新取用了科學,以便為我們自己去發現,並定義什麼是「自然的」。我們手中握著一個人性的過去與未來。如此抱定特定旨趣對科學進行研究的取向,成若要認真看待科學論述的規則,但並不崇拜科學客觀性的物神[10]。我想,我們需要的是「性別創新」(gendered innovation)。來修正科學知識,讓女人緊緊相繫,也讓人類重新取得與大自然的連結。
「性別創新」這個計畫是由史丹佛大學歷史學教授Londa Schiebinger所提出,科學研究若納入性別,會展現很不一樣的成果。Schiebinger建議我們可以從兩個方向來著手:在科學與工程界發展性別分析的實作方法,以及提供個案展現納入性別分析之後的創新成果。分析歷年來,追求性別平等的策略包括「修補女性人數(fix the numbers of women)」,著眼於提升女性的參與。「修補機構(fix the institutions)」改變研究機構中的結構,增進職場的性別平等。現在提倡「性別創新」著眼於「修補知識(fix the knowledge)」,要激發科技研究納入性別分析[11]。若要在生產技術改革上實踐性別創新,女醫師人數近年已增加;醫學機構中的性別平等,還需要有更多的努力。而「修補知識」這件事情,就需要從更多的實作經驗中去累積了。
2016年結束8年全職母親的生活,重回職場,診所院長答應我做溫柔生產,但體制內沒有助產師的位置,我不可能每個產婦都像小晨這樣將自己化身為產婆照顧,於是興起了發展「助產師與醫師共同照護」模式的念頭,於2016年成立了好孕工作室,推行產前教育以及生產時助產師一對一的陪伴,到2018年成立好孕助產所,助產師的舞台才算架設完成。這一路建構的過程,2016年的丹麥行,給我非常大的啟發。那年與台北醫學大學醫學人文研究所施麗雯助理教授,一起到她的研究田野做訪談。在丹麥,助產師是接生的主力,生產場所無論選擇在醫院或是居家,都有完善以產婦為主體的照護方式。當生產出現「異常」狀況時,直接啟動醫師與助產師的共同照護。丹麥的助產學會有四百多年的歷史,而婦產科醫學會只有一百多年的歷史,所有婦產科醫師在受訓過程中,都謹守著專業的界限,「醫師介入低風險的生產,只會帶來災難。」是在丹麥訪談的婦產科醫師,不斷跟我強調的。
5. American College of Obstetricians- Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 71, April 2006. Obstet Gynecol 2006;107:957-62.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists : Practice Bulletin No. 165: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol 2016;128:e1-e15.
7. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics, 23st Edition, McGRAW-HILL, Medical Publishing Division, 2009.
8. World Health Organization, UNICEF: Baby-Friendly Hospital Initiative Revised, updated and expanded for integrated care, 2009.
9. Hrdy, Sarah Blaffer著,薛絢譯:母性:解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛。臺北,新手父母出版,2004。
10. Haraway DJ著,張君玫譯:猿猴‧賽博格和女人。台北,群學,2010。
11. Gendered Innovation http://genderedinnovations. stanford.edu/ Accessed April 11, 2020
台灣醫學Formosan J Med 2020;24:305-13
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2015年陪伴好友居家生產與接生,是阿萍醫師做溫柔生產的起點。
這五年來,從成立好孕工作室做產前教育,到成立台北市目前唯一的助產所,到協和婦女醫院建立起完整助產師與醫師共同照護模式。好孕團隊仍然繼續前進,尋求讓生產更美好的各種可能性。
兩天四堂課,是這四年來的總整理。思考模式的轉換、創業的歷程、接生技術的典範轉移、兩百多個新家庭用充滿愛與美的方式誕生,都將與大家細細分享,邀請大家來參與。
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報名人數:每堂課40人額滿
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協辦單位:高雄 芒果咖秋
上課地址:高雄市左營區蓮潭路400號(左營孔子廟內)
圖文不符之放張都蘭海邊的照片~~
同心婦產科診所 在 中西醫師黃獻銘aka阿銘師 Facebook 的最佳解答
希望備孕與待孕的朋友們可以好好讀一下內文,不懂的可以留言我會盡力解釋。
我個人的許多孕婦患者,在生產前的孕期就開始受苦。她們從孕期12周左右,明明肚子都還沒大起來,就開始胸悶、肋骨覺得被寶寶頂到,躺下胸背不舒服、腰痛、腿腫……。這是因為懷孕前她們身體筋膜結構就已經錯亂,造成骨盆、腹腔、肋骨沒有原先的彈性,所以隨著子宮脹大的過程,身體被越拉越緊,產生疼痛與諸多不適。
而前述的體腔筋膜緊繃,在孕期後肚子最大、以及生產時,筋膜容易承受過大的張力而局部撕裂、癒合、再次撕裂……。產生妊娠紋與怎麼樣都瘦不下來的肚子。
順產的準備,在產前,甚至孕前就要調整好。或許裡面的內容,有許多是我們以前未得知,或與現今主流醫學經驗不甚相同的說法,但以我淺薄的經驗與體會,這些知識是合理且很大機會可被複製與驗證的。
希望備孕與待孕的朋友們可以好好讀一下內文。
關於生產
一,溫柔生產
曾經去參加「好孕工作室」有關溫柔生產的課程,由陳鈺萍醫師主講,對我來說,簡直是上了一堂當兵時候的震撼教育,才了解原來我們產科體系裡,存在著這麼多問題。
從前我會告訴準備懷孕生小孩的朋友說,生小孩一定要到大醫院去生,因為產程當中有太多的不可預期,萬一有些什麼樣的事情發生,在小診所裡,人力、設備不足,急救會來不及。最近參與了幾次的接生,才明白原來生產並不是那樣的可怕。
「溫柔生產」裡面,有一個很重要的概念,就是生產並不是生病,產婦在醫院裡面,不應該像病人一樣的被對待。生產是一件自然而然的事,為什麼不能像看場電影,吃頓大餐那樣的歡喜愉快地進行,而要在醫院裡面被綑著胎音監測器,冰冷的病房裡待產,只有不知所措的先生獨自陪伴,然後在令人感到畏懼的婦科檢查台上生產?
二,陣痛與生產的風險
選擇在家裡生產,而不在醫院,首先要面對的就是不可知的風險。風險中,最主要的就是大出血跟羊水栓塞,我認為這並非是不可預期的,這應該要從不正常的胎位,跟生產的陣痛談起。
從一位朋友那裡聽到,他們有辦法使生產沒有什麼痛,像解一坨硬大便一般。這使我非常的驚訝,因為教科書裡將生產的痛定義為最高級,與大面積燒傷跟截肢是同一級的。
但是當我仔細反省對疼痛的治療經驗,我覺得是有可能的。疼痛的覺受,就身體的設定而言,基本上是一種警戒系統,疼痛的本體受器,是一種張力感受器,疼痛的產生,是因為組織裡面張力改變,痛覺的受器超過閾值被誘發,而產生痛覺,使大腦感受到生命安全受到威脅。
一般認為,疼痛是因為發炎,發炎就一定會疼痛,但事實上未必是如此。我曾經治療過急性上呼吸道感染,咽喉發炎非常的痛,我將喉嚨的筋膜張力挪平,當場疼痛就消失了,只剩下一點腫脹感。也治療過癌症化療後的甲溝炎,還在化膿的組織,我把局部的筋膜攤平,膿還在,局部組織連輕度按壓都不痛。
發炎之所以引起疼痛,是因為一些引起發炎的物質,導致局部水腫,張力增加,因而引起疼痛,所以只要把張力解消,仍然是可以不痛的。所謂的張力解消,是指相連的組織中,沒有明顯的張力落差,組織與組織間沒有張力的斷層,微細筋膜沒有轉折扭曲的力量,就不會痛。
同樣的道理,生產痛也是如此,在子宮收縮的過程中,如果子宮與腹壁之間,沒有筋膜的皺摺產生,組織中間沒有張力的落差、轉折,應該可以不痛。後來我試著做產科醫師的助手,幫忙調整產婦的筋膜系統,真的可以使子宮收縮的時候完全沒有痛。
產程中,要子宮仍然正常收縮但卻沒有陣痛感,必須在子宮收縮的時候,子宮外面的筋膜系統沒有皺褶產生,所以在生產前,就應該要把身體的結構調整好,臨產了,才要處理,就有點來不及。要做到產程沒有痛,身體的調整要做到下面所說的條件:
手指腳趾一定要解開,手腕腳踝不可以有轉折的力量。腹內外斜肌處不可以有稜線,恥骨聯合上緣不可以有肌肉的皺褶。鼠蹊處的內收肌群不可以有左右不均等的張力,鵝足(縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌的共同止點,膝蓋內下)一定要平整摸不到突起。
在生產的過程中,經常痛是因為肚子前面的筋膜有皺摺,而痠,是因為腸薦(骶髂)關節和腰椎之間有張力所致。
三,生產的風險評估
上面說的,需要調整好的身體狀況,其實就是身體的三個軸線(縱軸、橫軸、前後軸)必須先處理好,使子宮外面的結構,不會影響子宮的收縮。如果外面的結構狀況不良,子宮收縮的時候,會被外面的結構牽扯,因而發生疼痛,同時也是發生產程意外最主要的原因。
像產後大出血,子宮翻出,都是因為子宮外面的結構不良,影響子宮的收縮所致,包括胎盤剝離以後,傷口無法止血。尤其羊水栓塞,也是因為子宮有了傷口,羊水才會進入循環系統裡面。
所以上面所說的,對身體調整的評估,並不完全是為了生產的無痛,更重要的是為了保護產婦。
四,胎位不正
胎兒在產前,會將自己位置擺成頭下腳上,教科書說,是因為腳需要比較多的活動空間,媽媽肚子上方空間大,所以會呈現正常生產胎位。
所以如果胎位不對,是因為媽媽肚子的結構不對,使得子宮內的空間不對,胎兒因而無法出在對的位置上。依我調整胎位不正的經驗,如果媽媽的結構可以很好的改變,寶寶的在媽媽子宮內的位置是可以自己調整回正的。所以主要是調整媽媽的結構,而不是去轉動胎兒。中醫治療胎位不正,會灸至陰穴,其實也是在改變整個筋骨結構的張力。
五,剖腹產後的陰道產
自然生產,對母親胎兒都比較好,有些媽媽第一胎剖腹產後,第二胎想要自然產,常常婦產科醫師是不贊同的,因為會面臨子宮破裂的危險,但是我想這是因為不知道如何評估風險而來。
跟上面的結構想法是一致,子宮會破裂,是因為子宮的上一次開刀傷口跟體壁黏連了,子宮的收縮的過程中,被體壁的疤痕扯住,才會造成破裂。如果把體壁跟子宮之間的疤痕黏連解開,第二胎要自然產是沒有什麼風險。
至於檢查的辦法,就是在體壁上搖動、拉扯疤痕組織,這個疤痕組織如果可以自在移動,沒有跟下方的結構黏在一起,那子宮收縮的時候就不會被體壁牽扯著了。
六,妊娠高血壓,糖尿病,蛋白尿,水腫
上面四種症狀,都是懷孕到一段時間後才會出現,然後生產完後慢慢就又消失掉。有的產婦不會有的會,應該也跟結構有關。
血壓會高,一定是身體某些地方缺血回饋造成的。子宮慢慢變大,佔據了整個筋膜原有系統的空間,使整個系統張力增加,而且脊椎的前後曲度也增加,因此主動脈搏出的動能就會受到某種程度的抑制,如果抑制的程度過大,會造成某些內臟或肢體末梢的缺血,這時血壓就會上升,以保證組織有足夠的供血量。
所以高血壓的孕婦,可以在坐著的時候,推動病人的背檢查脊椎的可動性,如果脊椎的可動性很不好,表示內在的筋膜張力也很大,就中醫的脈象來說,脈的底部會有搏動不起來的感覺。
如果是壓到內臟,引起內臟供血不足,則會出現相應的症狀。如果壓到胰臟,會出現消化不良脹氣的現象,而且可能還會伴隨著血糖過高。如果壓迫到腎臟,則會出現蛋白尿,及全身性的水腫。如果只是壓迫到鼠蹊兩側的股動脈,則只會有水腫而不會有蛋白尿的現象。
這些內臟的壓迫,可以從脈象上局部相應的變化得知,也可以做局部觸診,從整個筋膜系統的可動性檢查。
七,產程中對胎兒的推擠、吸引
觀念中,生產對媽媽是一種折磨,為了使寶寶快點出來,通常會有幾種辦法加快產程,注射催生針,從媽媽肚子推擠胎兒,從陰道吸引,剪開會陰。
生產應該是一種媽媽跟胎兒之間的互動,生產是由胎兒啟動的,胎兒告訴媽媽他要出來了,當媽媽身體得到訊息,身體也準備好了,子宮開始收縮。在生產的過程中,媽媽子宮一陣一陣的收縮,推擠著胎兒向前,對胎兒而言,那像是一種媽媽的愛撫按摩,如果為了使胎兒快點出來,在媽媽的肚子上方用力往下推擠胎兒,或是在胎兒的頭部用力吸引,對胎兒來說,都是一種很驚恐的過程,胎兒生命中的第一個經驗,就如此的恐怖,不知道對胎兒的心理、心靈會留下什麼樣的傷害。
溫柔生產,就是要尊重媽媽跟胎兒之間的互動,生產中間應該有的一切安全措施,其實基因裡面已經設定了。像自然陣痛的產生,都在晚上,那是因為那時候才有足夠的人手幫忙。
推擠、吸引胎兒,造成傷害,不只是心靈上的而已。由胎兒的屁股往下推擠,會造成骨盆跟脊椎之間的結構問題,這些很可能跟胎兒的自閉、過動有關,因為小孩的自閉過動,很明顯是跟顱骨的結構有關,而顱骨的結構異常是被脊柱前後的筋膜系統所牽引造成的。
八,剪會陰
一般產科醫生,會在胎兒即將出來的時候,將會陰剪開,有兩個目的,第一個是加快產程,第二個更主要的是防止會陰的撕裂延伸到肛門或直腸。
會這樣做,其實也是對結構的變化理解不足造成的。環繞陰道口的肌肉,是洋蔥般包裹的同心圓排列,在生產的過程中如果有足夠的等待,使得恥骨聯合附近的肌肉筋膜有足夠的鬆解,整個環陰道口的筋膜一層一層地打開,胎兒下來的時候,陰道口前後左右的肌肉張力均等,會陰是不會撕裂的,所以有足夠的等待,不可以推擠、吸引胎兒。丹麥的自然生產,助產師用各種體位幫助產婦讓胎兒順產產出,減少會陰撕裂,像蹲、趴、側身、抬腳等,應該都是在調整會陰部的肌肉張力,使會陰區張力平均,肌肉均衡的鬆解開來。
九,產出後胎兒的處置
胎兒出生後,常常產科醫生先臍帶剪斷,然後將胎盤拉出。其實如果延後將臍帶剪斷,使臍帶中的血回流回胎兒體內,根據研究,胎兒血中的鐵質、血紅素會有30%的差異,這對胎兒的健康是有影響的。
延遲拉出胎盤,是子宮收縮的時候,胎盤自然會跟子宮分離,減少媽媽子宮的傷害,可以減少媽媽的出血。我們身體自己會處理很多細節,太多的介入其實都可能造成傷害。
胎兒產出後,為了怕羊水不乾淨,肺部感染,所以會用抽痰器吸吮胎兒口腔,其實胎兒自己吞進肚子消化掉,一點問題也沒有,而且肺部的羊水,胎兒也會自己吸收掉,吸吮的結果,常常只是讓胎兒的口腔潰瘍,造成吸奶的困難。
胎兒在媽媽子宮裡,浸泡在羊水中,羊水本來就不是無菌的,所以不需要擔心胎兒出來面對細菌的問題。胎兒出來,接觸最多的,是爸爸跟媽媽,我們每個人身上都有許多的細菌群落共生著,這些細菌某種程度對我們有保護的作用,所以胎兒生下來後,應該要盡早接受爸爸跟媽媽身上細菌群落的移殖,這樣才能盡早面對微觀看不見世界的生命。
所以溫柔生產的觀念認為,胎兒出生後,爸爸跟媽媽最好不要穿衣服,讓身體的皮膚跟胎兒的皮膚盡量緊密接觸,盡早讓胎兒熟悉爸爸媽媽的體味,移殖身上的細菌群落。
十,溫柔生產的概念
溫柔生產主要是一種態度,一種尊重、相信生命自然運作的能力,尊重媽媽的感受,保護胎兒初次生命的經驗,減少媽媽胎兒的傷害,使生產成為一個讓生命更圓滿的歷程。相比於現代醫療把生產當作一種醫療的過程,產程當作對母親的折磨,不夠顧慮對胎兒的身體承受能力及可能心靈感受,溫柔生產是必須推廣的概念。
林兩傳2019.04.18桃園
(原發表在中華黃庭醫學會會刊)
附註:這篇文章裡的許多概念,都是「好孕工作團隊」,陳鈺萍醫師在課程中的內容,我直接借用了,沒有特別註明是那些部份。因為我是「好孕工作團隊」的一員。
同心婦產科診所 在 陳鈺萍醫師 Facebook 的最佳解答
感恩老師!讚嘆老師❤️❤️❤️
一直到現在,還是有朋友不可思議地問我,「那個兩傳老師真的是那位神級的兩傳老師嗎?」
是啊!跟老師就這麼湊在一起了!😉第一次見面就激盪許多產科的火花,停都停不下來。我也覺得非常不可思議。
謝謝老師憐惜我的蠢蛋精神😝,還願意被我拉下水跟著一起蠢😂😂😂
在老師的帶領下,還有劉醫師、潘醫師、詹醫師、徐醫師的加入,我們開啟了結構治療婦產分部的合作模式,想建立完整的診斷評估工具,中西醫整合的孕產知識與實作技術,期待讓每一個生產都能順勢而更加安全。
無論是中醫師還是產科醫師,蠢蛋天團都歡迎您們的加入,一起為下一代、下下一代的健康努力💪
#世界首創
#獨一無二
#結構治療婦產分部
#蠢蛋天團無極限
關於生產
一,溫柔生產
曾經去參加「好孕工作室」有關溫柔生產的課程,由陳鈺萍醫師主講,對我來說,簡直是上了一堂當兵時候的震撼教育,才了解原來我們產科體系裡,存在著這麼多問題。
從前我會告訴準備懷孕生小孩的朋友說,生小孩一定要到大醫院去生,因為產程當中有太多的不可預期,萬一有些什麼樣的事情發生,在小診所裡,人力、設備不足,急救會來不及。最近參與了幾次的接生,才明白原來生產並不是那樣的可怕。
「溫柔生產」裡面,有一個很重要的概念,就是生產並不是生病,產婦在醫院裡面,不應該像病人一樣的被對待。生產是一件自然而然的事,為什麼不能像看場電影,吃頓大餐那樣的歡喜愉快地進行,而要在醫院裡面被綑著胎音監測器,冰冷的病房裡待產,只有不知所措的先生獨自陪伴,然後在令人感到畏懼的婦科檢查台上生產?
二,陣痛與生產的風險
選擇在家裡生產,而不在醫院,首先要面對的就是不可知的風險。風險中,最主要的就是大出血跟羊水栓塞,我認為這並非是不可預期的,這應該要從不正常的胎位,跟生產的陣痛談起。
從一位朋友那裡聽到,他們有辦法使生產沒有什麼痛,像解一坨硬大便一般。這使我非常的驚訝,因為教科書裡將生產的痛定義為最高級,與大面積燒傷跟截肢是同一級的。
但是當我仔細反省對疼痛的治療經驗,我覺得是有可能的。疼痛的覺受,就身體的設定而言,基本上是一種警戒系統,疼痛的本體受器,是一種張力感受器,疼痛的產生,是因為組織裡面張力改變,痛覺的受器超過閾值被誘發,而產生痛覺,使大腦感受到生命安全受到威脅。
一般認為,疼痛是因為發炎,發炎就一定會疼痛,但事實上未必是如此。我曾經治療過急性上呼吸道感染,咽喉發炎非常的痛,我將喉嚨的筋膜張力挪平,當場疼痛就消失了,只剩下一點腫脹感。也治療過癌症化療後的甲溝炎,還在化膿的組織,我把局部的筋膜攤平,膿還在,局部組織連輕度按壓都不痛。
發炎之所以引起疼痛,是因為一些引起發炎的物質,導致局部水腫,張力增加,因而引起疼痛,所以只要把張力解消,仍然是可以不痛的。所謂的張力解消,是指相連的組織中,沒有明顯的張力落差,組織與組織間沒有張力的斷層,微細筋膜沒有轉折扭曲的力量,就不會痛。
同樣的道理,生產痛也是如此,在子宮收縮的過程中,如果子宮與腹壁之間,沒有筋膜的皺摺產生,組織中間沒有張力的落差、轉折,應該可以不痛。後來我試著做產科醫師的助手,幫忙調整產婦的筋膜系統,真的可以使子宮收縮的時候完全沒有痛。
產程中,要子宮仍然正常收縮但卻沒有陣痛感,必須在子宮收縮的時候,子宮外面的筋膜系統沒有皺褶產生,所以在生產前,就應該要把身體的結構調整好,臨產了,才要處理,就有點來不及。要做到產程沒有痛,身體的調整要做到下面所說的條件:
手指腳趾一定要解開,手腕腳踝不可以有轉折的力量。腹內外斜肌處不可以有稜線,恥骨聯合上緣不可以有肌肉的皺褶。鼠蹊處的內收肌群不可以有左右不均等的張力,鵝足(縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌的共同止點,膝蓋內下)一定要平整摸不到突起。
在生產的過程中,經常痛是因為肚子前面的筋膜有皺摺,而痠,是因為腸薦(骶髂)關節和腰椎之間有張力所致。
三,生產的風險評估
上面說的,需要調整好的身體狀況,其實就是身體的三個軸線(縱軸、橫軸、前後軸)必須先處理好,使子宮外面的結構,不會影響子宮的收縮。如果外面的結構狀況不良,子宮收縮的時候,會被外面的結構牽扯,因而發生疼痛,同時也是發生產程意外最主要的原因。
像產後大出血,子宮翻出,都是因為子宮外面的結構不良,影響子宮的收縮所致,包括胎盤剝離以後,傷口無法止血。尤其羊水栓塞,也是因為子宮有了傷口,羊水才會進入循環系統裡面。
所以上面所說的,對身體調整的評估,並不完全是為了生產的無痛,更重要的是為了保護產婦。
四,胎位不正
胎兒在產前,會將自己位置擺成頭下腳上,教科書說,是因為腳需要比較多的活動空間,媽媽肚子上方空間大,所以會呈現正常生產胎位。
所以如果胎位不對,是因為媽媽肚子的結構不對,使得子宮內的空間不對,胎兒因而無法出在對的位置上。依我調整胎位不正的經驗,如果媽媽的結構可以很好的改變,寶寶的在媽媽子宮內的位置是可以自己調整回正的。所以主要是調整媽媽的結構,而不是去轉動胎兒。中醫治療胎位不正,會灸至陰穴,其實也是在改變整個筋骨結構的張力。
五,剖腹產後的陰道產
自然生產,對母親胎兒都比較好,有些媽媽第一胎剖腹產後,第二胎想要自然產,常常婦產科醫師是不贊同的,因為會面臨子宮破裂的危險,但是我想這是因為不知道如何評估風險而來。
跟上面的結構想法是一致,子宮會破裂,是因為子宮的上一次開刀傷口跟體壁黏連了,子宮的收縮的過程中,被體壁的疤痕扯住,才會造成破裂。如果把體壁跟子宮之間的疤痕黏連解開,第二胎要自然產是沒有什麼風險。
至於檢查的辦法,就是在體壁上搖動、拉扯疤痕組織,這個疤痕組織如果可以自在移動,沒有跟下方的結構黏在一起,那子宮收縮的時候就不會被體壁牽扯著了。
六,妊娠高血壓,糖尿病,蛋白尿,水腫
上面四種症狀,都是懷孕到一段時間後才會出現,然後生產完後慢慢就又消失掉。有的產婦不會有的會,應該也跟結構有關。
血壓會高,一定是身體某些地方缺血回饋造成的。子宮慢慢變大,佔據了整個筋膜原有系統的空間,使整個系統張力增加,而且脊椎的前後曲度也增加,因此主動脈搏出的動能就會受到某種程度的抑制,如果抑制的程度過大,會造成某些內臟或肢體末梢的缺血,這時血壓就會上升,以保證組織有足夠的供血量。
所以高血壓的孕婦,可以在坐著的時候,推動病人的背檢查脊椎的可動性,如果脊椎的可動性很不好,表示內在的筋膜張力也很大,就中醫的脈象來說,脈的底部會有搏動不起來的感覺。
如果是壓到內臟,引起內臟供血不足,則會出現相應的症狀。如果壓到胰臟,會出現消化不良脹氣的現象,而且可能還會伴隨著血糖過高。如果壓迫到腎臟,則會出現蛋白尿,及全身性的水腫。如果只是壓迫到鼠蹊兩側的股動脈,則只會有水腫而不會有蛋白尿的現象。
這些內臟的壓迫,可以從脈象上局部相應的變化得知,也可以做局部觸診,從整個筋膜系統的可動性檢查。
七,產程中對胎兒的推擠、吸引
觀念中,生產對媽媽是一種折磨,為了使寶寶快點出來,通常會有幾種辦法加快產程,注射催生針,從媽媽肚子推擠胎兒,從陰道吸引,剪開會陰。
生產應該是一種媽媽跟胎兒之間的互動,生產是由胎兒啟動的,胎兒告訴媽媽他要出來了,當媽媽身體得到訊息,身體也準備好了,子宮開始收縮。在生產的過程中,媽媽子宮一陣一陣的收縮,推擠著胎兒向前,對胎兒而言,那像是一種媽媽的愛撫按摩,如果為了使胎兒快點出來,在媽媽的肚子上方用力往下推擠胎兒,或是在胎兒的頭部用力吸引,對胎兒來說,都是一種很驚恐的過程,胎兒生命中的第一個經驗,就如此的恐怖,不知道對胎兒的心理、心靈會留下什麼樣的傷害。
溫柔生產,就是要尊重媽媽跟胎兒之間的互動,生產中間應該有的一切安全措施,其實基因裡面已經設定了。像自然陣痛的產生,都在晚上,那是因為那時候才有足夠的人手幫忙。
推擠、吸引胎兒,造成傷害,不只是心靈上的而已。由胎兒的屁股往下推擠,會造成骨盆跟脊椎之間的結構問題,這些很可能跟胎兒的自閉、過動有關,因為小孩的自閉過動,很明顯是跟顱骨的結構有關,而顱骨的結構異常是被脊柱前後的筋膜系統所牽引造成的。
八,剪會陰
一般產科醫生,會在胎兒即將出來的時候,將會陰剪開,有兩個目的,第一個是加快產程,第二個更主要的是防止會陰的撕裂延伸到肛門或直腸。
會這樣做,其實也是對結構的變化理解不足造成的。環繞陰道口的肌肉,是洋蔥般包裹的同心圓排列,在生產的過程中如果有足夠的等待,使得恥骨聯合附近的肌肉筋膜有足夠的鬆解,整個環陰道口的筋膜一層一層地打開,胎兒下來的時候,陰道口前後左右的肌肉張力均等,會陰是不會撕裂的,所以有足夠的等待,不可以推擠、吸引胎兒。丹麥的自然生產,助產師用各種體位幫助產婦讓胎兒順產產出,減少會陰撕裂,像蹲、趴、側身、抬腳等,應該都是在調整會陰部的肌肉張力,使會陰區張力平均,肌肉均衡的鬆解開來。
九,產出後胎兒的處置
胎兒出生後,常常產科醫生先臍帶剪斷,然後將胎盤拉出。其實如果延後將臍帶剪斷,使臍帶中的血回流回胎兒體內,根據研究,胎兒血中的鐵質、血紅素會有30%的差異,這對胎兒的健康是有影響的。
延遲拉出胎盤,是子宮收縮的時候,胎盤自然會跟子宮分離,減少媽媽子宮的傷害,可以減少媽媽的出血。我們身體自己會處理很多細節,太多的介入其實都可能造成傷害。
胎兒產出後,為了怕羊水不乾淨,肺部感染,所以會用抽痰器吸吮胎兒口腔,其實胎兒自己吞進肚子消化掉,一點問題也沒有,而且肺部的羊水,胎兒也會自己吸收掉,吸吮的結果,常常只是讓胎兒的口腔潰瘍,造成吸奶的困難。
胎兒在媽媽子宮裡,浸泡在羊水中,羊水本來就不是無菌的,所以不需要擔心胎兒出來面對細菌的問題。胎兒出來,接觸最多的,是爸爸跟媽媽,我們每個人身上都有許多的細菌群落共生著,這些細菌某種程度對我們有保護的作用,所以胎兒生下來後,應該要盡早接受爸爸跟媽媽身上細菌群落的移殖,這樣才能盡早面對微觀看不見世界的生命。
所以溫柔生產的觀念認為,胎兒出生後,爸爸跟媽媽最好不要穿衣服,讓身體的皮膚跟胎兒的皮膚盡量緊密接觸,盡早讓胎兒熟悉爸爸媽媽的體味,移殖身上的細菌群落。
十,溫柔生產的概念
溫柔生產主要是一種態度,一種尊重、相信生命自然運作的能力,尊重媽媽的感受,保護胎兒初次生命的經驗,減少媽媽胎兒的傷害,使生產成為一個讓生命更圓滿的歷程。相比於現代醫療把生產當作一種醫療的過程,產程當作對母親的折磨,不夠顧慮對胎兒的身體承受能力及可能心靈感受,溫柔生產是必須推廣的概念。
林兩傳2019.04.18桃園
(原發表在中華黃庭醫學會會刊)
附註:這篇文章裡的許多概念,都是「好孕工作團隊」,陳鈺萍醫師在課程中的內容,我直接借用了,沒有特別註明是那些部份。因為我是「好孕工作團隊」的一員。
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